الاسم - Name *العمر - Age *الجنس - Gender *ذكر - Maleانثى - Femaleالحالة الاجتماعية - Marital Status *الحالة الاقتصادية - Economic Status *25 %50 %75 %100 %مكان الاقامة - Place of Residence *رقم الهاتف - Phone Number *الطول - Height *الوزن - Weight *محيط الزند - Surround wrist *محيط الصدر - Chest Circumference *محيط الخصر - Waist Circumference *البطن السفلية - Lower abdomen *محيط الورك - Hip Circumference *محيط الفخذ - Thigh Circumference *محيط البطة - Calffoot Circumference *هل نسبة فيتامين د ضمن الحدود الطبيعية؟ - Is the vitamin D level within normal limits? *نعملاهل نسبة الخضاب ضمن الحدود الطبيعية ؟- Is the Hemoglobin level within normal limits? *نعملاهل نسبة مخزون الحديد ضمن الحدود الطبيعية - Is the Iron stores level within normal limits? *نعملاهل يوجد حالة امساك او اسهال - Is there a case of constipation or diarrhoea *نعملاهل يوجد امراض وراثية في العائلة - Are there genetic diseases in the family *نعملاالسوابق المرضية - Satisfactory precedents *-تقييم النشاط اليومي الحالي مع ذكر النشاط الذي سيتم ادخاله عند الالتزام بالحمية- Evaluate the current daily activity with mention of the activity that will be introduced when adhering to the diet *حالة النوم - state of sleep *الطعام المرغوب ادخاله في الحمية -The desired food to be introduced into the diet *الطعام المرفوض ادخاله في الحمية -Food refused to be introduced into the diet *هل يوجد مشاكل او تحسس من اغذية معينة -Are there problems or sensitization from a particular food *نعملاأوقات الوجبات لوضع البرنامج بما يتناسب معها -Meal times to put the program to suit *شرح عن البرنامج اليومي بشكل عام -Explanation of the daily programm in general *اضافات - Additions *Send Message
